Zaramedics 2.0 (Un espacio para la docencia)

Acerca de este blog

2012-01-22T18:30:00.000+01:00

El blog “Zaramedics 2.0” nace de la inquietud docente de un grupo de profesionales de la Medicina y, a modo de instrumento de dinamización de la docencia, pretende potenciar y estimular el aprendizaje crítico de nuestros estudiantes dentro de lo que podría denominarse “comunidad de aprendizaje”.

En el marco del Espacio Europeo de Educación Superior y adoptando los parámetros de la web colaborativa aspiramos a una Universidad más social, un espacio de comunicación más abierto en el que se estimule la participación, y en el que el alumno tome parte activa y gestione su propio proceso educativo. Nuestro papel en este nuevo espacio de libertad será el de facilitador, acompañando al alumno en su personal camino de experimentación y aprendizaje a través del blog.

Las limitaciones en el tiempo hacen que en muchas ocasiones las conversaciones con los estudiantes, las consultas y los intercambios se vean muy acotadas por la intensa carga asistencial. Asimismo, y debido a las limitaciones de espacio en las consultas y la bioseguridad en las áreas quirúrgicas (riesgo incrementado de infecciones por exceso de personal circulante), es fundamental la creación de materiales y herramientas docentes que mejoren de forma efectiva el proceso de enseñanza-aprendizaje orientándolo hacia la autonomía del estudiante y, en buena medida, la semipresencialidad asistida.

Es nuestra intención que esta bitácora se convierta en un incentivo permanente para el debate y la reflexividad tanto del equipo docente implicado como de los estudiantes que se incorporen a nuestras materias. Asimismo, quiere llegar a ser un espacio abierto donde puedan sedimentarse reflexiones, dudas, respuestas y aportaciones, que permitan trasladar la experiencia acumulada, tanto en la docencia teórica y práctica de la Medicina como en el ejercicio profesional, otorgando valor añadido a los materiales docentes ya disponibles.

“Zaramedics 2.0” se complementa con Twitter, que no deja de ser una forma evolucionada del blog, en lo que se ha dado en llamar “microblogging”. A través de esta red social nos proponemos intercambiar tweets para conocer a los alumnos y darnos a conocer a ellos, compartir ideas, noticias, enlaces, imágenes, vídeos, … con la finalidad de dinamizar la enseñanza y activar procesos de intercambio y de “micro-macro-reflexión” con los usuarios.

Cirugía General

2012-01-16T16:19:00.000+01:00

CASO CLÍNICO

Mujer de 47 años con antecedentes personales:

Alergia a contrastes yodados.

Pieloplastia izquierda abierta hace 14 años.

Nefrectomía izquierda por L.O.E. (hace 9 meses)

- AP: Carcinoma urotelial sólidosarcomatoide GIII, (pelvis renal PT3PN0.

- Ureterectomía izquierda laparoscópicaposterior (sin signos de neoplasia)

- Seguimiento por TC: no recidiva 3meses después.

Acude a urgencias por cuadro clínico de tres días deevolución cuyos síntomas predominantes son náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Imagen 1 Ecografíaabdominal

Imagen 2 Vacío izquierdo

Imagen 3 TC abdominal

Imagen 4 Laparotomía media: Invaginación intestinal

Imagen 5 Reseciónintestinal segmentaria de yeyuno

Imagen 6 Estudioanatomopatológico

Resultado del estudio anatomopatológico:

Descripción Microscópica: metástasisen yeyuno de carcinoma sarcomatoide de riñón con diferenciación heterológicamuscular lisa con alto índice mitósico. (Actina de músculo liso: positivo.Desmina: negativo).

CONCLUSIONES

En el 66% de los casos de invaginación intestinal en el adulto subyace una lesión neoplásica.
Los estudios de imagen representan un pilarimportante de cara al diagnóstico y las decisiones terapéuticas.
Eltratamiento es quirúrgico en todos los casos en el paciente en edad no pediátrica.
El estudioanatomopatológico es de importancia fundamental de cara al diagnóstico deposibles patologías subyacentes y el pronóstico de las mismas.

Medicina Interna

2012-01-16T16:06:00.000+01:00

CASO CLÍNICO

Resumen dela Historia Clínica y Exploración Física:

Paciente de 47 años de edad, con antecedentes dehisterectomía y anexectomía por neoplasia ginecológica y suboclusión intestinaladherencial.

En el último año presentaba dolor lumbar y en fosarenal derecha, en reposo y en movimiento, diario, que empeoraba con los esfuerzos.Ocasionalmente fiebre de hasta 39º con escalofríos y sudoración.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Normalidad, excepto, roce pleural izdo. Abdomen: palpacióndel riñón izdo. dolorosa. Maniobra del psoas dolorosa bilateral.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:Hematíes 3,31; hmgb. 9,8; htcr. 28,7; VCM 86,8; Leuco. 6,60; neut. 58,90; linf.29,10;mono. 7,20; baso. 0,90; eosi.3,90; Plaq. 364; VSG 89; Glucosa 83,00; Urea 41,0; Creat. 0,80; Ac.úrico 3,7;Bilir.total 0,25; Bilir.dir. 0,08; Colest. 192; Tg 206; HDL-C 36; LDL-C115; Album. 3,80; Prot.tot. 7,70; alb 45,9; alfa1 8,9; alfa2 12,9; beta 10,5;gamma 21,9; AST 54,0; ALT 105,0; GGT 306,0; Fosf.Alc. 162; CK 28; LDH 312; Na138,0; Cl 101; K 5,0; Fósforo 4,04; Ca 9,78; Densidad.orina 1,016; pH.orina5,0; Prot.orina NEG; Glucosa.orina NEG; Cetónicos.orina NEG; Nitritos.orina NEG
Urocultivo: orina no infectada
Tc toraco-abdominal: Mínimo engrosamiento depleura a nivel postero basal izquierdo; No adenopatías mediastínicas nihiliares; Aumento de espacio paraespinal, producido por cambio de densidad en cuerpos vertebrales en T8-T9-T10, en los que se combinan imágenes osteolíticasy osteoblásticas, con participación de partes blandas (figura 1), imágeneslíquidas de pared bien delimitada y alta densidad, que comienzan en el espacioparaespinal y se introducen en espacio retrocrural y posteriormente discurrenpor retroperitoneo, bilateralmente (figura 2) hasta pelvis; En el lado derecho,la colección presenta un tamaño aproximado de 17 cm craneocaudal difundiéndosepor espacio de psoas y bifurcándose en espacio de psoas y músculo cuadradolumbar (figura 3).
Estudio microbiológico del absceso: Visióndirecta: leucocitos pmn. Cultivo de aerobios: positivo a Escherichia coli;cultivo de anaerobios: negativo; Baciloscopias (3): negativas. Investigación deDNA para mycobaterium sp y cultivos específicos de la muestra negativos.
Serología a VIH negativa
Rx columna dorso-lumbar: osteoporosis. Abombamientodel espacio paraespinal secundario al absceso (figura 4). Fusión de vertebrasdorsales bajas
Gammagrafía ósea: La gammagrafía ósea actualmuestra imágenes hipercaptadoras a nivel de D7-D11

Resumen dela Evolución: satisfactoria con losdrenajes (figura 5) y el tratamiento antibiótico. La ausencia de evidencia deinfección tuberculosa, junto al crecimiento de E Coli en las muestras delabsceso y la buena evolución con el tratamiento antibiótico excluyen latuberculosis a pesar de la imagen sugestiva de absceso frío paravertebral entreT8 y T10.

DiagnósticoPrincipal:

Absceso piógeno de ambos músculos psoas

Osteomielitis vertebral secundaria

Conviene recordar:

El signo del psoas es poco sensible pero específico.El paciente se presenta con flexión antiálgica del muslo sobre la cadera y laextensión del muslo resulta muy dolorosa.

Los abscesos del músculo psoas se clasifican enprimarios (generalmente estafilocócicos) en los que no hay un foco infecciosode origen y secundarios cuando este es reconocible.

En la actualidad el tratamiento habitual de losabscesos del músculo psoas es:

a) Antibioterapia y drenaje quirúrgico

b) Antibioterapia y drenaje percutáneo

c) Antibioterapia sola

d) Drenaje quirúrgico

¿Cuál de los siguientes gérmenes no es una etiologíahabitual del absceso del psoas?:

a) Estafilococo dorado

b) E. Coli

c) Mycobacterium tuberculosis

d) Moraxella sp.

¿Cuál de los siguientes es causa potencial de abscesode psoas?:

a) Ileitis Terminal por yersinia enterocolítica

b) Diverticulosis cólica

c) Cistitis aguda

d) Apendicitis aguda

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

Comentarios a las imágenes

Figura 1: en los cortestorácicos inferiores se comienza a visualizar un engrosamiento de losligamentos prevertebrales e incluso es posible apreciar una heterogeneidad dela densidad producida por la absceisficación de los mismos.

Figura 2: el abscesomuscular afecta al psoas bilateral y muestra tabicaciones en su interior.

Figura 3:absceisficación de los grandes paquetes musculares del psoas derecho y elcuadrado lumbar izquierdo.

Figura 4: en laradiografía de la encrucijada dorso lumbar se aprecia una expansión yabombamiento de las líneas paraespinales producidas por la tumefacción de lostejidos blandos secundaria a la abscesificación del psoas.

Figura 5: “ubi pus,ibi evacua”. Por vía percutánea se drenaron los abscesos de ambos lados,mediante la inserción de sendos catéteres de “pig tail”, así denominadospor la forma del extremo distal.

Nota: caso clínico publicado en imagenmed.

Medicina Legal y Forense

2012-01-16T00:00:00.000+01:00

En este apartado se irán colocando aquellas noticias de interés médico-legal que se vayan publicando. Para estar al día. Te acompaño unas cuestiones para refrescar.

ORDEN JUS/33/2012, de 17 de febrero, por la que se convoca y se regula el proceso de elección para la designación de los/las médicos/as forenses electivos/as del Consejo de Dirección del Instituto de Medicina Legal de Cataluña.

BOC 29.02.2012 (pdf)

Respecto a la composición del Consejo de Dirección: ¿cuál de las siguientes es la respuesta correcta?

a) El director y el/los subdirector/-es
b) Director, subdirector/-es, jefes de sección y médicos forenses elegidos.
c) Director, subdirector/-es, jefes de servicio y médicos forenses elegidos.
d) Ninguna es cierta

Resolución de 24 de enero de 2012, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2012 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

BOE 6.02.2012 (pdf)

Respecto a los días impeditivos: ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

a) No son parte integrante de un informe de valoración del daño corporal.
b) El concepto de día impeditivo viene recogido en la LECr.
c) No forman parte de los días de curación.
d) Ninguna de las anteriores es cierta.

O.R.L.

2012-01-15T10:33:00.001+01:00

CASO CLÍNICO

Mujer de 39 años que acude a Urgencias por odinofagia, disfagia, trismus y tumefacción laterocervical derecha.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: No AP de interés.AQ: EstapedectomíaMedicación Actual: No toma tratamiento de forma habitualSin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 133/85, Frecuencia Cardiaca: 106 p.m., Temperatura: 35,3 ºC, Saturación de Oxigeno: 96%. Buena coloración de piel y mucosas. No eritemas ni exantemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS: 22.000 leucocitos con 89% neutrófilos.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con tumefaccion dolorosa en area cervical II-III derecha. Acude por odinofagia, trismus, sialorrea y disfagia. No fiebre.
Orofaringe: eritematosa con protrusion y enrojecimiento de pilar amigdalino anterior derecho en zona inferior.
Fibrolaringoscopia: Edema importante de base de lengua y epiglotis. Edema de ambos aritenoides, mayor en lado derecho. Cuerdas vocales normales con movilidad conservada y sin compromiso glótico.Palpación cervical: Zona de empastamiento doloroso y algo eritematoso en regiones submaxilar y áreas II y III derechas.

1.-¿Cuál sería el diagnóstico de sospecha?:

a) submaxilitis aguda
b) amigdalitis aguda
c) metástasis cervical de origen desconocido
d) flemón-absceso parafaríngeo derecho
e) quiste branquial

Con el diagnóstico de posible flemón/absceso parafaríngeo derecho, se procede a su ingreso hospitalario para realización de TAC cervical urgente:

Se realiza TAC cervical:

TC: Proceso inflamatorio en región parafaríngea derecha, con extensión retrofaríngea que protuye sobre la vía aérea, con pequeñas áreas hipodensas mal definidas sugestivas de abscesificación de unos 10 mm de espesor y una extensión aproximada de 30 mm y edema de partes blandas adyacentes. Todo ello de probable origen periamigdalar derecho.Adenopatías laterocervicales bilaterales de predominio derecho y submandibulares derechas.

EVOLUCION:

Se instaura tratamiento intravenoso con:
Paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 horas, Clindamicina 600 mg iv. cada 8 horas, Tobramicina 70 mg cada 8 horas i.v., Prednisolona 40mg cada 12 horas i.v.

A las 24 horas existe un empeoramiento del estado general, con aumento de la sintomatología y aparición de dolor retroesternal por lo que se decide la realización de nuevo TAC cervical y torácico de control:

TC: Colección abscesificada con múltiples loculaciones que desde espacio submandibular derecho desciende caudalmente en situación paralaríngea, disecando haces musculares de la banda infrahioidea, afectando a laringe preepiglótica. Ganglios bilaterales de aspecto inflamatorio, los mayores yugulodigástricos. En TC torácico se objetiva una extensión hasta mediastino llegando hasta zona subcarinal.

2.-¿Cuál sería la actitud terapéutica?

a) Continuar el tratamiento intravenoso y esperar evolución 48 horas más.
b) Cambiar el antibiótico de amplio espectro.
c) Aumentar la dosis de corticoides.
d) Realizar drenaje quirúrgico urgente.
e) Realizar submaxilectomía de urgencia.

Se decide realizar un drenaje quirúrgico bajo anestesia general urgente, practicándose: Cervicotomía lateral derecha y drenando gran colección purulenta, disecando desde zona submandibular derecha, yugular interna, carótida, esternocleidomastoideo y musculatura prelaríngea llegando a zona de mediastino anterior, con colocación de drenajes superiores e inferiores tipo Penrose. Se toma cultivo del exudado. La paciente permanece en UCI durante cinco días con ventilación mecánica y tratamiento intravenoso con antibioterapia de amplio espectro y corticoterapia a altas dosis. La evolución clínica de la paciente es muy favorable por lo que es extubada y pasa a planta con buena evolución y resolución final de caso clínico.

DISCUSION

Las infecciones profundas del cuello son aquellas que afectan a los espacios entre fascias del mismo y su contenido. El origen de estas infecciones es muy variado: amigdalitis aguda, infecciones dentarias, otitis media aguda, sinusitis aguda, intervenciones quirúrgicas, trauma cervical, quistes cervicales abscesificados, submaxilitis aguda, etc. La clínica se caracteriza por toxicidad sistémica y signos de disfunción de la via respiratoria y/o digestiva, pudiendo dar otras complicaciones graves como la obstrucción de la via aérea, mediastinitis, pericarditis, trombosis de la vena yugular interna y erosión de la arteria carótida.
El diagnóstico se basa en una buena anamnesis, la exploración física, las pruebas de laboratorio y la radiología, siendo la tomografía computarizada (TC) con contraste el método de elección para su diagnóstico.
El tratamiento antibiótico de amplio espectro, acompañado la mayoría de las veces de cirugía cuando existe colección purulenta, es la terapia de elección.

Oftalmología

2012-01-14T20:25:00.001+01:00

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 39 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo I desde hace casi 20 años con mal control metabólico (glucemia basal de 145 mg/100 ml y hemoglobina glicosilada A1c de 7,9%) e HTA (145/100 mmHg), que acude a Urgencias refiriendo disminución brusca de la agudeza visual en su ojo dcho. El examen oftalmológico mostró una agudeza visual con la mejor corrección óptica inferior a 1/10 en OD y 9/10 en OI, biomicroscopía con lámpara de hendidura compatible con la normalidad y presión intraocular de 15 mmHg en ambos ojos. El examen oftalmoscópico del ojo izquierdo revelaba una retinopatía diabética incipiente, pero el fondo de ojo derecho mostraba este aspecto:

Imagen 1. Aspecto del fondo de ojo derecho

1.    ¿Qué apreciamos en el fondo de ojo derecho?

a)    Hemorragia vítrea
b)    Penachos de neovasos retinianos
c)    Trombosis venosa retiniana
d)    Las respuestas a y b son correctas
e)    Ninguna de las respuestas es correcta

2.    ¿Qué prueba complementaria sería interesante practicar al paciente?

a)    Angiografía fluoresceínica (AGF)
b)    Campimetría computarizada (CV)
c)    Electrorretinograma (ERG)
d)    Tomografía de coherencia óptica (OCT)
e)    Las respuestas a y d son correctas

El resultado de la AGF y de la OCT fue el siguiente:

Imagen 2. Angiografía fluoresceínica

Imagen 3. Aspecto de la región macular en la tomografía de coherencia óptica (OCT)

3.    ¿Qué tratamiento prescribirías?

a)    Actitud expectante (observación) 6 meses
b)    Fotocoagulación focal con láser de argón
c)    Control de la glucemia y de la presión arterial
d)    Inyección intravítrea de ranibizumab, vitrectomía pars plana y fotocoagulación panretiniana con láser.
e)    Las respuestas c y d son correctas

Discusión del caso

Cuatro días después de la inyección intravítrea de ranibizumab, el paciente fue sometido a una vitrectomía posterior que asoció una panfotocoagulación retiniana con láser, lográndose la eliminación de la hemorragia vítrea así como la regresión de los neovasos (retinianos y del nervio óptico) y del edema macular.

Imagen 4. Fondo de ojo (derecho) tras el tratamiento

Imagen5. Mácula de características normales en la OCT tras el tratamiento

La retinopatía diabética (RD) es la causa más frecuente de ceguera en personas en edad laboral en los países desarrollados. La prevención primaria, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado disminuyen el riesgo de pérdida visual. Los pacientes deben ser conscientes de la importancia de un buen control metabólico, siendo el objetivo una hemoglobina A1c ≤ 7% y una presión arterial ≤ 140/80 mmHg.

La retinopatía diabética proliferativa (RDP), que se desarrolla como consecuencia del cierre capilar y la isquemia retiniana consiguiente, es la forma más grave de RD y la más frecuente en aquellos pacientes afectos de DM tipo I (insulino-dependientes). Se caracteriza por la formación de penachos de neovasos en el disco óptico y arcadas vasculares, que se muestran como lesiones hiperfluorescentes en la AGF.

Si se complica con una hemorragia vítrea, el tratamiento de elección es la limpieza del hemovitreo mediante una vitrectomía posterior a través de pars plana combinada con una fotocoagulación panretiniana con láser. Es recomendable la administración intravítrea de ranibizumab 3-4 días antes de la cirugía. Este fármaco antiangiogénico inhibe el VEGF (vascular endothelial growth factor), reduciendo la neovascularización retiniana y, por lo tanto, el riesgo de sangrado intraoperatorio. Asimismo, mejora el edema macular asociado que se objetivaba en la OCT inicial.

Pediatría

2012-01-14T20:14:00.000+01:00

CASO CLÍNICO

MOTIVO DECONSULTA, ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

Varón de 15 meses que acude a Urgencias porquedesde hace dos horas presenta episodios agudos intermitentes de 3-4 minutosde duración consistentes en:

- Llanto intenso

- Hipertonía con flexiónde extremidades sobre el abdomen

- Sudoración profusa

- Palidez

Permanece consciente entodo momento.

Tras los episodios sequeda algo decaídopero con buen estado general.

No antecedentes familiares o personales de interés.No alergias conocidas. Bienvacunado. Estado nutricional y desarrollo psicomotor normales.

Exploraciónfísica

Temperatura: 36,4 ºC Tensión Arterial (sist/diast): 96/54 mmHg

Frecuencia cardiaca: 110 lpm Frecuencia respiratoria: 26 rpm Sat O2: 100%

Discreto decaimiento aunque responde bien aestímulos. Normohidratado. Buen color. Nosignos meníngeos. No exantemas ni petequias. Exploración neurológicanormal. Auscultación cardíaca normal. Auscultaciónpulmonar normal sin signos de dificultad respiratoria. Faringey otoscopia normales. No adenopatías. Abdomen blando, depresible, nodoloroso a la palpación, sin defensa, Blumberg negativo, Mc Burney negativo, peristaltismoconservado. Genitales externos normales. Tacto rectal: normal.

1. ¿Cuál de las siguientes parece el causa más probable de los episodios?

a) Crisis convulsiva generalizada

b) Cólicos del lactante

c) Invaginación intestinal

d) Hipoglucemia

e) Infección sistema nervioso central (SNC)

Comentariosa la pregunta: a) No parece una convulsión porque el llanto intenso y los movimientosson sugestivos de patología dolorosa; durante una convulsión no existe llantoconsciente y el periodo postcrisis se caracteriza por obnubilación y postraciónimportante. b) Los cólicos del lactante aparecen típicamente en niños menoresde 4-6 meses y no de manera brusca a los 15 meses. c) La clínica podría encajarcon un estadio inicial de invaginación intestinal con dolor abdominalintermitente intenso y con periodos libres de sintomatología. d) Lahipoglucemia de diversa etiología es relativamente frecuente en los niños deesa edad, puede cursar con la clínica descrita que intercala ‘vegetatosis’ y llantocon momentos de decaimiento. e) La patología infecciosa del SNC suele cursarcon alguna de los siguientes signos: fiebre, afectación neurológica, obnubilacióno meningismo.

2. ¿Qué pruebas complementarias o qué conducta elegiría de las siguientes?

a) Conducta expectante porque probablemente será el inicio de patologíabanal

b) Hemograma, bioquímica completa de urgencia y equilibrio ácido base

c) Sedimento de orina

d) Glucemia

e) Prueba de imagen abdominal

Comentariosa la pregunta. Podría ser la sintomatología inicial prodrómica de un proceso banal(gastroenteritis infecciosa o cualquier proceso respiratorio) pero laintensidad de la clínica y la edad del paciente obligan a descartar unahipoglucemia o patología abdominal aguda (específicamente una invaginaciónintestinal).

3. ¿Cuál sería la prueba de imagen abdominal de elección para descartar unainvaginación intestinal?

a) Ecografía

b) Radiografía en bipedestación

c) Tomografía axial

d) Resonancia magnética

e) Endoscopia digestiva

Respuesta ala pregunta.Ver comentarios tras la resolución del caso clínico

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

Glucemia: 85 mg/dL

Imagen 1. Radiografía abdominal en bipedestación: bastanteinespecífica aunque se existe asimetría en la distribución de la aireación con‘silencio’ en hemiabdomen derecho.

Imagen 2. ECO abdominal: imagen de ‘donut’ en fosa iliacaizda a nivel ileocecal sugestiva de invaginación intestinal.

4. ¿Cuál sería la actitud más correcta de las siguientes para el manejo dela invaginación intestinal?

a) Conducta expectante porque muchas se resuelven espontáneamente

b) Realizar un enema con suero fisiológico para su resolución

c) Tratamiento quirúrgico

d) Realizar nueva ecografía en 2-3 horas y decidir entonces

e) Tratamiento EV con Buscapina y antiinflamatorios

Respuesta ala pregunta.Ver comentarios tras la resolución del caso clínico.

TRATAMIENTO YEVOLUCIÓN

- Dieta absoluta y perfusión EV hidroelectrolítica

- Se intenta la reducción de la invaginaciónmediante enema de suero fisiológico (SSF). Se realiza ecografía abdominal en laque ya no se visualiza la invaginación. Se descarta la necesidad deintervención quirúrgica y posteriormente se comprueba una buena evolución sinreaparición de la clínica. Reintroducción de la alimentación con buenatolerancia de la misma.

DIAGNÓSTICO

INVAGINACIÓN INTESTINALa nivel ileocecal

COMENTARIOSFINALES

La invaginación intestinal es la introducción deuna porción proximal del intestino en otra distal que provoca obstrucción ysufrimiento de la pared intestinal. Es la causa más frecuente de obstrucciónintestinal de los 3 meses a los 6 años (sobre todo entre los 4-12 meses) y poreso había que sospecharla en este caso. La localización más frecuente esileocólica (70-80%). Es más frecuente en niños que en niñas (2:1).

La TRÍADA CLÁSICA es el dolor cólico intermitente +vómitos + rectorragia, pero actualmente solo aparece en el 25% de los casosporque generalmente se diagnostican antes de que avance el cuadro. Generalmenteaparecen crisis de dolor abdominal agudo intermitentes con encogimiento depiernas, sudoración y palidez, con intervalos cada vez más breves entre crisis.Los vómitos aparecen posteriormente y la rectorragia ya a las 12-24h delinicio. También suele palparse en la exploración abdominal una masa enhipocondrio derecho en un 60% de las ocasiones.

DIAGNÓSTICO. El diagnóstico lo sugiere la clínica.La radiografía abdominal ofrece escasa información en las fases precocesaunque, como en nuestro caso, suele mostrar asimetría en el luminograma conmenos aire en las partes distales a la invaginación.

La prueba de elección es la ecografía abdominal enla que se visualiza la típica imagen de ‘Donut’ o ‘pseudoriñón’ o ‘escarapela’.

TRATAMIENTO. Reposo digestivo hasta la resolución.Enemas de aire o de SSF (Contraindicados si signos de perforación, peritonitis oshock). A veces incluso se resuelve espontáneamente cuando lleva pocas horas deevolución. La intervención quirúrgica se realiza si el cuadro ya estáevolucionado o el enema es ineficaz, procediendo a la resección de la porciónde intestino involucrado en la invaginación).

EVOLUCIÓN. Mortalidad inferior al 1%. Recurrenciaen no operados (5-10%) y en los operados (1-4%). Cuadro oclusivo posterior porbridas en alguno de los operados.

Imágenes diagnósticas

2012-01-13T19:53:00.000+01:00

EMBOLIA ARTERIAL RETINIANA

Paciente de 65 años de edad con antecedente de arritmiacompleta por fibrilación auricular que refiere pérdida brusca de agudeza visualen el hemicampo visual superior de su ojo derecho. En el examen oftalmoscópicodel fondo de ojo puede apreciarse un blanqueamiento sectorial de la retinatemporal inferior de dicho ojo derecho, correspondiente a un infarto retinianosecundario a una oclusión arterial retiniana. La mácula está parcialmentecomprometida, empezando a mostrar el aspecto característico de la “mancha rojocereza”. Además, se aprecia un émbolo de color blanquecino y probable origencálcico que ha impactado en la primera bifurcación de la arteria retinianatemporal inferior.

Vídeos

2012-01-13T10:57:00.000+01:00

Nº 1: Vídeo quiz

Juan I. Pérez Calvo
Medicina Interna

"Analiza el patrón respiratorio ycoméntalo... si te atreves"